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금융위원회에서는 2024년 7월부터 4세대 실손보험에 대한 할증 제도가 도입된다고 보도 자료를 냈습니다.
4세대 실손의료보험 가입자는 직전 년도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했느냐에 따라 보험료가 할인되거나 할증이 됩니다.
다만, 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.
지금부터 4세대 실손보험의 특징과 2024년 7월 이후 시행되는 내용에 대해 자세히 알아보도록 하겠습니다.
4세대 실손보험이란?
상품구조를 「급여」와 「비급여」로 분류하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하는 실손보험입니다.
전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 ｢급여｣와 달리 ｢비급여｣의 경우 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용(할인·할증)하게 됩니다.
보험료 차등 적용
- 24년 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용이 됩니다.
등장 배경
- 4세대보험은 2021년 7월에 도입되었습니다. 이는 기존 실손보험에서 일부 가입자들이 비급여 과잉 진료를 통해 보험금을 과도하게 청구하면서 발생한 보험 재정 악화 문제를 해결하기 위해 설계되었습니다.
- 4세대보험은 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 고려하여, 비급여 의료비를 많이 청구한 가입자는 더 많은 보험료를 부담하도록 하고 있습니다.
4세대 실손보험의 특징
보장범위 및 한도
4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있습니다.
- 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정되어 있습니다.
보장범위가 변경
급여의 경우 확대가 되었고, 비급여의 경우 축소가 되었습니다.
- 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대됩니다.
- 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한됩니다.
- * 실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지
비급여 특약 분리
비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를「급여」와「비급여」로 분리하였습니다.
- 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것*으로 기대됩니다.
- 보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식
비급여 보험료 차등 적용
가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용합니다.
- 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인 · 할증됩니다.
▼2024년 7월 1일자 부터 적용되는 할증 및 할인 예시▼
소비자보호 장치
1. 지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다.
- ①국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)
- ②노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)
2. 현행 무사고 할인제도*는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는「비급여 차등에 따른 할인」과「무사고 할인」을 중복 적용받을 수 있습니다.
- 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도
자기부담비율 및 통원 공제금액
불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아집니다.
재가입주기 단축
건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축됩니다.
- 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장*되므로 보장공백 발생 우려가 없습니다.
- 계약자와 연락이 닿는 시점(최초 보험금 청구시점 등)에는 재가입 청약 절차를 거쳐 당시 판매중인 상품으로 전환되고, 기존 계약은 해지됨
낮은 보험료 수준
4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴합니다.
- 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓
- 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대됩니다.
기존보험 무심사 원친 4세대로 전환
기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있습니다.
기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있습니다.
심사대상
①보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병)
②신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환[‘16년부터 보장] 치료이력 있는 경우)
③계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
- 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.
- 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있습니다.
- 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있습니다.
누구나 일상생활에서 불가피하게 발생할 수 있는 다양한 사고나 질병으로 인해 어려움을 겪을 수 있습니다.
이러한 상황에 대비해 본인에게 맞는 실손보험에 가입하고 잘 활용하는 것이 중요합니다.
특히 올 7월부터 반영되는 4세대 보험에 가입되어 있거나 가입 예정인 분들은 기존 보험료 대비 최대 3배까지 보험료 인상이 될 수 있으므로, 보험료 청구시 꼼꼼한 확인이 필요합니다.
또한, 자신의 보험 세대를 확인하고, 보험료 변화를 미리 준비해 두는 것이 좋습니다. 이렇게 하면 예상치 못한 의료비 부담을 줄이고, 보다 안정적인 생활을 유지할 수 있을 것입니다.
이상으로 4세대 실손보험에 대한 포스팅을 마치도록 하겠습니다. 감사합니다.